보상사례

직장암유암종(D37.5) 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급 사례

서재욱 — Tue, 07 Apr 2026 17:54:39 +0900

1. 사례개요

직장암유암종(D37.5)진단코드.

건강검진 대장내시경 도중 직장에어 0.8CM 크기의 유암종 발견 후 절제술 시행, 보험사에서 경계성종양으로 해당한다며 암진단비의 20%만 지급하겠다고 통보

2. 스마트손해사정의 조력

조직검사결과지 정밀 분석, 유사 판례 확보, 전문의 소견 확보

3. 처리 결과

20% 지급에서 최종 일반암진단비 전액, 5,000만 원 보험금 수령

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교통사고 허리디스크 후유장해 인정 500만원 보상사례

서재욱 — Mon, 19 Jan 2026 15:59:48 +0900

1. 사례개요

교통사고 후 심한 통증으로 요추 추간팔탈출증 시술을 받았으나 장해 미해당 안내

2. 스마트손해사정의 조력

의뢰인의 의무기록과 영상 판독지, 검사결과지, 신경생리검사지 등의 검토를 통해

1. 명백한 신경 압박 증거 확인

2. 검사지에 숨어있던 이상소견 발견

3. 처리 결과

부지급 통보에서 최종 500만 원 보험금 수령

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경미한 우울증 자살 상해사망보험금 3000만원 보상사례

서재욱 — Tue, 30 Dec 2025 13:15:43 +0900

1. 사례개요

경미한 우울증 치료 이력이 있는 피보험자가 자살로 사망한 사건으로, 보험사는 중증 우울증 진단 부재 및 계획적 자살 정황을 이유로 상해사망보험금 부지급 결정을 내린 사례

2. 스마트손해사정의 조력

의무기록에 한정하지 않고 사망 직전 행동 양상, 일상 기능 저하, 경미한 우울증에도 심신상실을 인정한 판례를 근거로 사망 당시 심신상실 상태를 입증함

3. 처리 결과

보험사 재심사 끝에 심신상실 인정. 상해사망보험금 3,000만원 지급

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척추골절, 척수신경손상 상해 후유장해진단비 7,000만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 13:43:49 +0900

1. 사례개요

고속도로 교통사고로 요추 파열골절(허리골절)이 발생하고, 이후 말총증후군 및 하반신마비(하지마비) 진단을 받은 사례. 의뢰인이 직접 청구했을 당시 보험사는 요추골절만 인정하여 후유장해율 40%만 평가한 상황

2. 스마트손해사정의 조력

허리골절과 하지마비는 서로 다른 장해 부위에 해당함을 전제로 척추 장해(40%)와 하반신마비로 인한 발목 발가락 기능장해(30%)를 별개 장해로 합산. 판례 및 조정례를 근거로 손해사정서를 제출하여 보험사의 후유장해율 산정의 오류를 바로잡음

3. 처리 결과

기존 40% 장해율에서 최종 70% 장해율로 상향 인정. 단체·개인보험 포함 총 상해 후유장해보험금 7,000만원 지급

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흉추 압박골절 상해 후유장해진단비 3,800만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 13:36:04 +0900

1. 사례개요

골다공증 이력이 있는 상태에서 넘어짐 사고로 흉추 압박골절 발생. 보험사는 골다공증을 이유로 상해 인정 축소를 주장

2. 스마트손해사정의 조력

사고의 외상성 인과관계와 골다공증의 기여도를 구분하여 정리. 의무기록, 영상자료 분석을 통해 상해 발생의 주된 원인을 입증하고 현장조사 및 의료자문 단계에서도 감액 논리를 방어하는 손해사정서 제출

3. 처리 결과

질병 기여도 감액 없이 상해후유장해 인정. 후유장해보험금 총 3,800만원 지급

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신생아뇌출혈(P52) 뇌혈관질환 진단비 400만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 13:31:26 +0900

1. 사례개요

출산 직후 신생아에게 뇌실내출혈 1등급(P52, 배아기질출혈) 소견이 있었으나, 영상 판독지에는 '두개 내 출혈 병변 없음'으로 기재됨. 의료진의 구두 설명가 판독 결과가 상이하여 보험사가 뇌출혈 진단비 지급을 거절

2. 스마트손해사정의 조력

다수의 의무기록 노트와 초음파 검사 결과를 전면 검토하여 뇌실내출혈 소견을 체계적으로 정리. 영상CD를 직접 분석해 병변을 특정하고 약관상 신생아 뇌출혈(P52) 진단 확정 요건 충족을 근거로 손해사정서 제출

3. 처리 결과

진단서, 판독지에 명시적 표현이 없었음에도 신생아뇌출혈(P52) 진단 인정. 뇌혈관질환 진단비 400만원 지급

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우울증(정신질환) 자살 재해사망보험금 5,000만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 13:26:02 +0900

1. 사례개요

피보험자가 장기간 우울증 등 정신질환을 앓던 중 자살로 사망. 유족이 재해사망보험금을 청구하였으나 보험사는 이를 계획적 자살로 판단하여 심신상실 상태를 인정할 수 없다며 보험금 지급을 거절

2. 스마트손해사정의 조력

시체검안서·사건사고사실확인원 등 객관 자료를 확보하고, 장기간에 걸친 정신과 치료 이력 및 의무기록 전체를 분석. 자유로운 의사결정이 불가능한 심신상실 상태에서의 비자발적 행위임을 약관·판례 기준에 맞추어 입증하고 손해사정 의견서를 제출

3. 처리 결과

자살이라 하더라도 정신질환으로 인한 심신상실 상태가 인정되어 재해사망보험금 5,000만원 지급

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갑작스러운 심장사 후 급성심근경색 진단비 4,500만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 13:22:42 +0900

1. 사례개요

피보험자가 화장실에서 의식을 잃은 채 발견되어 119 이송 후 심정지 상태에서 심폐소생술을 받았으나 의식 회복없이 사망. 진단서 및 부검감정서 없이 급성심근경색 진단비를 청구하였으나, 보험사가 진단비 지급을 거절

2. 스마트손해사정의 조력

의무기록 전반을 정밀 분석하여 심근허혈 증상, 심전도 변화, 트로포닌 수치, CK-MB 수치 상승 등 급성심근경색 진단기준 충족 사실을 입증. 또한 CPR로 인한 심근 손상과 급성심근경색으로 인한 손상의 차이를 의학 논무노가 함께 설명한 손해사정서 제출

3. 처리 결과

진단서, 부검감정서 없이도 급성심근경색(I21) 인정. 총 4,500만원 지급

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난소절제술 질병 후유장해진단비 1,000만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 11:42:44 +0900

1. 사례개요

보험 가입 전 이미 한쪽 난소를 절제한 상태에서, 보험기간 중 다른 한쪽 난소를 질병으로 추가 절제. 보험기간 중 양측 난소를 동시에 절제하지 않았다는 것이 분쟁점

2. 스마트손해사정의 조력

후유장해분류표의 '양쪽 난소를 모두 잃은 경우'에 대한 약관 해석 쟁점을 중심으로 내용 검토. 보험기간 중 질병으로 난소를 절제하여 결과적으로 양측 난소를 모두 상실한 경우에 이르렀다면 질병 후유장해에 해당한다는 전문적 의견을 제시

3. 처리 결과

해당 난소절제술로 흉복부장기 비뇨생식기 기능에 심한 장해(지급률 50%)를 인정받아 질병후유장해보험금 1,000만원 지급

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고관절 인공관절치환술 상해 후유장해진단비 4,500만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 11:37:58 +0900

1. 사례개요

업무 중 넘어짐 사고로 대퇴경부 골절이 발생하여 고관절 인공관절치환술 시행. 고령 및 골감소증 이력, 경미한 사고를 이유로 보험금 삭감 가능성이 있었음

2. 스마트손해사정의 조력

직업고지, 고령, 기왕증 쟁점을 종합 검토하여 손해사정서 제출

3. 처리 결과

3개 보험사 모두에서 상해후유장해보험금 전액 인정하여 총 4,500만원 지급

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갑상선 림프절전이암(C77) 일반암진단비 8,000만원 보상사례

서재욱 — Mon, 15 Dec 2025 11:31:17 +0900

1. 사례개요

갑상선암(C73) 진단 후 림프절전이암(C77) 확인되었으나 보험사가 갑상선암에 해당하는 소액암진단비만 지급

2. 스마트손해사정의 조력

대법원 판례 및 약관 설명의무 위반을 근거로 일반암진단비 지급 대상 재검토 요청

3. 처리 결과

소액암이 아닌 일반암으로 인정되어 암진단비 8,000만원 지급

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