안녕하세요. 스마트손해사정법인 대표 서재욱 손해사정사입니다.

충분한 치료를 마쳤음에도 신체에 통증이나 기능 제한이 남아 고통받고 계신가요? 많은 분들이 "수술을 안 받아서", "사고가 난 지 수년이 지나서"라는 이유로 수천만 원에 달하는 후유장해보험금을 청구조차 하지 못하고 포기하곤 합니다.

 

보험사 내부에서 직접 후유장해 심사를 담당했던 베테랑 손해사정사의 시각으로, 숨겨진 후유장해보험금을 수령하는 핵심 노하우와 절차를 알려드리겠습니다.

 

 

 

후유장해보험금이란 무엇인가요?

후유장해란 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 치료비나 입원일당과 달리 후유장해보험금은 보상 금액의 단위가 매우 크기 때문에 보험사의 심사 기준이 매우 까다로운 항목입니다.

 

상해후유장해 발생원인

교통사고, 낙상, 운동 중 부상 등 외부의 사고

 

질병후유장해 발생원인

암, 근골격계질환, 신경계질환, 안구질환 등 내부 질환

 

 

 

이것도 보상이 될까? 후유장해보험금에 대한 3가지 오해와 진실

 

Q. 경미한 사고나 흔한 부상도 후유장해에 해당하나요?

A. 가능합니다. 반드시 대형사고나 중상해여야 하는 것이 아닙니다. 골절, 인대파열, 관절운동 제한 등 일상적인 사고로 인한 부상이라도 약관상 장해 분류 기준을 충족하면 지급 대상이 됩니다.

 

Q. 사고가 난 지 몇 년이 지났는데 청구할 수 있나요?

A. 가능합니다. 사고 시점이 오래되었더라도 보험기간 내에 보험사고가 발생했고, 현재 시점에서 의학적으로 후유장해가 존재함을 입증할 수 있다면 소멸시효와 무관하게 청구를 진행할 수 있습니다.

 

Q. 수술을 받지 않고 보존적 치료만 받았는데 가능한가요?

A. 가능합니다. 수술 여부가 보상 판정의 절대적 기준은 아닙니다. 보조기 고정 치료, 재활 치료 등 보존적 치료만 시행했더라도 객관적인 장해상태가 확인된다면 청구권이 발생합니다.

 

 

 

후유장해보험금 감액을 부르는 핵심 분쟁 요소
 

후유장해보험금은 단수히 의무기록 및 후유장해진단서만 제출한다고 해서 바로 지급되는 보험금이 아닙니다. 보험사의 삭감 분쟁이 치열한 영역이기 때문인데요. 대표적인 후유장해 카테고리에 따른 핵심 분쟁 요소는 다음과 같습니다.

 

척추 압박골절 (경추골절, 흉추골절, 요추골절 등)

낙상이나 넘어짐 사고로 발생하는 대표적 질환입니다. 수술을 하지 않고 보조기만 한 경우라도 척추의 기형(변형) 정도를 정밀 측정하여 높은 장해율을 인정받을 수 있습니다. 다만, 보험사는 콥스각과 압박률을 자의적으로 줄여 적용하거나 기존 골다공증(골감소증)을 이유로 보험금을 감액하려 듭니다.

 

인공관절치환술 (견관절, 슬관절, 고관절)

무릎 또는 고관절에 인공관절 삽입 수술을 받으셨다면 약관상 명확한 장해 지급 사유에 해당합니다. 하지만 상해후유장해 또는 재해후유장해보험금 청구 시, 보험사는 나이에 따른 퇴행성관절염이 원인이라며 사고기여도를 낮추기에 사전 서류 검토가 필수적입니다.

 

십자인대 파열 (슬관절 전방십자인대, 후방십자인대)

무릎 십자인대 파열은 수술 후에도 관절이 흔들리는 불안정성(동요)이 남기 쉽습니다. 흔들리는 정도(mm)를 의학적으로 정확히 측정하여 후유장해진단서를 확보하는 것이 핵심입니다. 그러나 보험사는 동요범위를 최소로 측정하여 장해율을 깎으려 합니다.

 

일상생활 기본동작 제한 (ADLs)

뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈), 척수손상 등으로 인해 6가지 일상생활기본동작(이동동작/음식물 섭취/배변배뇨/목욕/옷 입고 벗기)에 제한이 생겼다면, 장해분류표상 세분화된 장해율 평가를 통해 후유장해를 인정받을 수 있습니다. 이때 보험사는 "상태가 더 좋아질 수 있다"거나 "곧 사망을 앞둔 환자이니 보류한다"며 장해판정기간을 미루려 합니다.

 

 

 

원수사 출신 손해사정사의 보험사 감액 논리 돌파 노하우
 

표준약관에 맞춘 객관적 수치 확보

콥스각 각도, 압박률, 동요범위 측정 시 고객님께 불리함이 없도록 객관적인 수치를 반영한 후유장해진단서를 사전에 확보합니다.

 

과도한 기왕증 삭감 논리 차단

기존 질환(골다공증, 퇴행성 등)을 핑계로 과도하게 삭감하려 할 때, 사고의 직접적 관여도를 의학적으로 소명하여 감액을 최소화합니다.

 

적정한 장해판정시기 검토

정적한 장해판정기간을 엄수하여 불필요하게 장해 판정이 미뤄지는 일이 없도록 조력합니다.

 

 

 

스마트손해사정법인의 4단계 원스톱 진행 절차
 

의뢰인의 번거로움을 줄이기 위해 스마트손해사정법인은 대면상담은 물론 비대면 시스템을 구축하여 운영하고 있습니다.

 

1단계 - 무료 1:1 사전진단

가입된 보험 약관과 의무기록을 바탕으로 후유장해보험금 청구 가능 여부를 사전에 정밀하게 검토합니다.

 

2단계 - 손해사정 위임계약

가능성이 확인되고 의뢰인의 수임 의사가 확정되면 투명한 조건으로 손해사정 계약을 체결합니다. (착수금 0원 원칙)

 

3단계 - 의무기록 발급대행

의뢰인이 직접 여러 병원을 방문하는 번거로움이 없도록 의무기록을 대리 발급합니다.

 

4단계 - 최적의 후유장해진단서 확보 및 손해사정서 제출

약관 기준에 완벽히 부합하는 객관적인 후유장해진단서를 확보한 후, 원수사 출신의 노하우를 담은 손해사정서를 작성하여 보험사에 제출합니다.

 

 

 

작성자: 서재욱 대표 손해사정사

본 홈페이지에 게시되는 모든 칼럼은 외부 홍보 대행사가 아닌 스마트손해사정법인 소속 전문가가 직접 작성합니다.